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公療報銷流程調整公告 附件5
[ 發布日期:2018-11-17  ]

附件5

 北京市公費醫療享受人員異地就醫審批單

姓名

 

性別

 

年齡

 

人員類別

 

所在單位

中國石油大學(北京)

聯系人

 

聯系電話

 

本市住址

 

聯系人

 

聯系電話

 

居外通訊地址

 

聯系人

 

聯系電話

 

本市合同醫院

北京大學第三醫院

異地定點醫院

醫院級別

地址

郵編

 

 

 

 

異地醫保部門意見:

 

 

          (蓋章)

經辦人簽字:                           年   月   日

本人申請:

(單位蓋章)

本人簽字:

    單位簽字:

年   月  日

代管(合同)醫院意見:

 

批準期限:

年     月     日至      年    月     日

 

 

 

 

 

蓋章

 

 

 

 

經辦人簽字:

 

年  月  日

注:

1、此表由本人選擇異地醫保部門蓋章后,享受單位簽字蓋章并到合同醫院辦理審批備案。

  1. “人員類別”欄,填寫“離休”、“退休”、“學生”。
  2. 在“本人申請”里注明異地就醫時間范圍(年月日--年月日)

4、此表一式三份,合同醫院、單位、個人各一份。

 

 

 

 

 

 

版權所有:中國石油大學(北京)校醫院 電話:89733016 留言信箱:[email protected]